C’est la première fois depuis l’instauration du test de solvabilité des caisses-maladie en 2012 que plusieurs gros assureurs ne parviennent pas à satisfaire aux critères fixés par l’Office fédéral de la santé publique (OFSP). Il y a d’abord KPT-CPT (lire ci-dessous), mais surtout quatre caisses du Groupe Mutuel domicilié à Martigny : Easy Sana, Philos, Mutuel et Avenir. Calculées sur la base des comptes 2015, leurs réserves disponibles au 1 ^er janvier 2016 sont inférieures au montant minimal exigé.

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Résultat: leur taux de solvabilité n’atteint de loin pas la barre prescrite de 100%. Il ne s’élève en effet qu’à 61% chez Easy Sana, 66% chez Philos, 79% chez Mutuel et 87% à l’Avenir. Ces assureurs comptent chacun plus de 200 000 clients et même près de 400 000 pour Mutuel.

«Comme toutes les caisses ayant des réserves insuffisantes ou des difficultés financières, plusieurs caisses du Groupe Mutuel font l’objet d’une surveillance accrue de l’OFSP», affirme sa porte-parole Emmanuelle Jaquet Von Sury. Selon les termes utilisés par l’OFSP, l’objectif du test de solvabilité est «d’évaluer les risques encourus par les assureurs-maladie et de déterminer la mesure dans laquelle ceux-ci peuvent les assumer.»

Manque de vigilance?

Comment Philos, Mutuel, Avenir et Easy Sana sont-ils en arriver là? Responsable de la communication du Groupe Mutuel, Yves Seydoux explique. «D’abord, les recettes encaissées par le biais des primes n’ont pas été suffisantes pour couvrir les sinistres qui ont été supérieurs à nos prévisions. Par ailleurs, les rendements sur les marchés financiers n’ont pas joué leur rôle de 3 ^ème contributeur, ne permettant pas de compenser la perte sans diminution des réserves.»

Selon Yves Seydoux, l’évolution des coûts fait l’objet d’estimations au mois d’août pour l’année suivante. Ces prévisions déterminent le montant des primes, lesquelles sont ensuite soumises pour approbation à l’OFSP.

Le Groupe Mutuel a-t-il fait preuve d’un manque de vigilance et a-t-il fixé ses primes à un niveau trop bas afin de rester compétitif sur le marché? «Nous avons été surpris par la hausse des charges qui s’est avérée beaucoup plus forte que celle qui nous avait été annoncée. Il nous est difficile de nous prononcer sur la responsabilité des dirigeants du Groupe Mutuel. Désormais, les quatre caisses concernées doivent reconstituer leurs réserves dans un délai de deux ans, soit d’ici au 1 ^er janvier 2018», souligne Christoph Kilchenmann, chef de la section primes et surveillance de la solvabilité à l’OFSP.

Pour y parvenir, elles doivent fixer leurs primes à un niveau légèrement supérieur à l’estimation des coûts, de l’ordre d’un à deux points de pourcentage. Autrement dit, ce sont tant les anciens que les nouveaux assurés qui passent à la caisse. Du côté de l’organisation faîtière Santé Suisse, on n’est pas inquiet. «Ces caisses corrigeront le tir avec les primes», observe son porte-parole Christophe Kaempf. Pour Yves Seydoux, «elles restent plus avantageuses que la moyenne en dépit de la nécessité de reconstituer leurs réserves.»

Reste une question: le Groupe Mutuel fusionnera-t-il ses six caisses-maladie (à celles présentant des réserves insuffisantes s’ajoutent Supra et AMB)? De l’avis de personnes actives dans la branche, des rumeurs courent à ce sujet. «Nous n’avons aucun plan dans ce sens. Mais nous pourrions fusionner nos caisses si un regroupement se justifiait pour une question d’efficacité économique», répond Yves Seydoux.

Au total, 14 caisses sont touchées

Avec plus de 390 000 assurés, KPT/CPT figure parmi les plus importantes caisses-maladie du pays. Avec un taux de solvabilité de 79% au 1 ^er janvier 2016, elle a manqué le test de l’OFSP. Au total, 14 assureurs sont dans ce cas. La majorité sont de petite taille: Kolping (repris par Sympany), Provita (contrôlé par Swica), Glarner, KLuG, caisse-maladie de la Vallée d’Entremont, KK Birchmeier, kmu (repris par ÖKK). Chez Arcosana et Sanagate (les deux sont en mains de CSS), les réserves, qui sont aussi insuffisantes, comprennent un apport de fonds qui est contesté par l’OFSP.

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