Bilan

Assurance-maladie: «Les ménages ne pourront plus payer»

Directeur général ad interim d’Assura, Eric Bernheim propose plusieurs solutions pour réduire les coûts de la santé. Sinon, les primes poursuivront leur hausse d’année en année.
  • Eric Bernheim: «J’aimerais disposer de la liberté de négocier des tarifs avec les prestataires que j’aurai choisis.»

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  • Assura appelle à généraliser le système du tiers-garant.

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Chaque automne, les acteurs politiques poussent des cris d’orfraie à l’annonce de l’augmentation des primes de l’assurance-maladie. Il n’en a pas été autrement cette année lors de la communication de la hausse (+4,5% en moyenne) pour 2017. Or, seules des réformes d’envergure permettront de juguler les coûts de la santé. Encore faut-il le vouloir. Patron d’Assura, 4e plus grosse caisse maladie du pays avec un million d’assurés, Eric Bernheim estime qu’il faut agir dès maintenant. 

Depuis l’entrée en vigueur en 1996 de l’assurance obligatoire des soins, les primes se sont envolées de 159%. Cette hausse signifie-t-elle l’échec de cette législation?

Je ne le crois pas. Celle-ci permet d’offrir une médecine de qualité et de garantir des soins de base à l’ensemble de la population. A l’époque, la loi a été conçue dans une optique de stabilité des coûts, des technologies et du nombre d’assurés dans chacune des caisses maladie. Or, depuis de nombreuses années, la branche de la santé vit de profonds bouleversements qui n’ont pas été pris en compte. Une meilleure régulation du système permettrait de capturer toutes les sources d’économie possibles, dont le potentiel a été évalué à 20% par le conseiller fédéral Alain Berset.   

Qui est responsable de cette inertie?

Chaque acteur de la santé porte une part de responsabilité, y compris les assureurs. J’aimerais que ces derniers soient une plus grande force de propositions. Mais la scission des associations faîtières – que je peine à comprendre – entre SantéSuisse, d’un côté, et Curafutura, de l’autre, n’aide pas. 

La hausse des primes s’arrêtera-t-elle un jour?

Les primes peuvent-elles augmenter chaque année pendant encore longtemps? Je ne le pense pas. Les ménages ne pourront plus payer. Les cantons ne pourront plus absorber la croissance du nombre d’assurés qui bénéficient de subventions, d’autant plus qu’ils devront faire face à une baisse des recettes fiscales liées à la 3e réforme de l’imposition des entreprises. Il y a donc un certain degré d’urgence. Je ne prétends pas détenir la solution. Mais j’ai de l’ambition pour le système de santé. Et c’est seulement avec de l’ambition que nous parviendrons à des solutions. Dans le cas inverse, les coûts continueront d’augmenter.

Faut-il revoir complètement le fonctionnement de l’assurance obligatoire des soins?

Le système est bon. En revanche, les coûts ne sont pas maîtrisés, comme l’atteste la hausse continue des primes. Nous devons trouver des réponses pérennes pour améliorer la qualité des soins, réduire la durée des traitements et les coûts des prestations, avec tous les acteurs de la santé (l’assuré/patient, les médecins, les prestataires de soins et l’assureur, ainsi que les cantons et la Confédération). Fixons ensemble un plan de bataille ambitieux avec une définition claire et partagée des objectifs à atteindre.  

Commençons par l’obligation de contracter qui contraint un assureur à payer les soins facturés par les acteurs de la santé. Faut-il la supprimer?

Comme il faut une concurrence entre les caisses maladie, il en faut une entre les prestataires de soins. En tant qu’assureur, j’aimerais avoir la possibilité d’identifier les meilleurs prestataires afin de pouvoir conseiller mes assurés pour qu’ils se dirigent vers ces derniers. J’aimerais aussi disposer de la liberté de négocier des tarifs avec ceux que j’aurai choisis. L’assurance des soins obligatoires ne doit pas être un pot de miel où on peut se servir librement. Mettons un frein aux nombres de consultations, d’analyses, etc., inutiles que certains assurés et médecins pratiquent. 

Comment un assureur pourrait-il choisir les meilleurs praticiens?

On ne peut améliorer que ce que l’on mesure. Or, il n’existe aujourd’hui en Suisse aucune mesure, ni de la qualité des soins ni des coûts calculant l’efficacité des médecins, des hôpitaux, etc. Si nous parvenons à mettre en place les outils pour aller dans cette direction, les meilleurs praticiens et prestataires seront récompensés et les autres s’amélioreront ou disparaîtront.

Le nombre d’hôpitaux de soins aigus n’est-il pas trop important? 

On ne peut plus mener une planification hospitalière au niveau cantonal dans un petit pays de 8 millions d’habitants. Aujourd’hui, nous avons une offre en matière d’infrastructures et d’équipements qui est pléthorique et qui pousse à la consommation. Nous nous retrouvons ainsi avec des équipements qui sont sous-utilisés, des traitements qui coûtent cher et des médecins qui, dans certaines spécialités, pratiquent trop peu d’actes pour être au top. 

Les cabinets médicaux sont-ils trop nombreux dans certains cantons?

Prenons un seul exemple. Le canton de Genève compte deux fois plus de médecins, deux fois plus de spécialistes et de pharmacies par habitant que la moyenne helvétique. Il faut un mécanisme afin de pouvoir limiter les capacités excédentaires. 

Les médecins s’y opposent…

Ils ne doivent pas oublier qu’une grande partie de leur revenu est issue d’une assurance fondée sur la solidarité et qu’aucun frein n’a été mis en place pour réduire la consommation.

Les autorités politiques manquent-elles de courage?

Je m’aperçois qu’il y a à la fois un manque de courage généralisé et une certaine frustration parmi la plupart des acteurs. Cela conduit à une absence d’ambition.  

Et les prix des médicaments génériques ne coûtent-ils pas trop cher?

Pourquoi se contente-t-on d’une pénétration qui est insuffisante et d’un niveau de prix largement supérieur à celui en vigueur à l’étranger? Je ne le comprends pas. Capturons autant que possible des économies sur les génériques afin de pouvoir financer des traitements plus chers pour les patients qui en auront besoin. 

Etes-vous favorable à une hausse de la franchise minimale?

Ce serait une bonne chose, à condition de l’encadrer pour ne pas pénaliser les personnes de condition modeste. L’objectif, c’est d’augmenter la responsabilité des assurés.  

Et le catalogue de prestations. Faut-il l’assouplir? 

Je ne crois pas qu’il y ait un autre pays au monde avec une couverture de base aussi large. Avant de réduire les prestations, commençons par capturer les 20% d’économies potentielles que nous pouvons réaliser. Et le jour où ce pourcentage ne suffira plus, alors posons-nous la question du catalogue. Si attaquer celui-ci devient une excuse ou une raison pour ne pas entreprendre les autres mesures, on se trompe de levier.

Assura critique le système de compensation des risques qui vise à corriger les différences de structure des assurés entre les caisses maladie. Pourquoi?

Le système de compensation des risques est nécessaire mais il doit être amélioré. Aujourd’hui, nous subissons un mécanisme qui est une compensation à la fois des coûts et des risques. En s’affiliant chez nous, un assuré assume une certaine responsabilité vis-à-vis de sa consommation par le biais du tiers-garant (il vérifie et règle ses factures avant d’en obtenir le remboursement, ndlr) et souvent d’une franchise élevée.

Et il choisit un assureur qui ne rembourse de manière stricte que ce qui doit l’être au titre de l’assurance obligatoire des soins. Or, le tiers de sa prime est destinée aux autres caisses maladie via le montant que nous leur versons (750 millions de francs en 2015). En d’autres termes, il paie aussi, en partie, pour les assureurs qui ne sont pas aussi vigilants qu’Assura dans le contrôle des factures et des frais administratifs ainsi que pour leurs assurés qui consomment de manière moins responsable. 

Dans quel sens la compensation des risques devrait-elle évoluer?

Le système actuel n’incite pas les assureurs qui en bénéficient à être aussi vertueux que possible dans la maîtrise des coûts. La concurrence est donc faussée. Ce mécanisme devrait comporter des leviers permettant de rendre le système de santé plus efficace. Par exemple en le connectant à l’assouplissement de la liberté de contracter.

Dans la grande majorité des cantons, Assura est la caisse maladie la moins chère. Que se passerait-il si tous les assurés vous choisissaient?

Dans ce cas, le système ne fonctionnerait plus. On aboutirait de facto à une caisse unique qui ne résoudrait pas la question de la maîtrise des coûts. Je me demande d’ailleurs si le fait d’en discuter très souvent n’est pas un manque de courage de certains acteurs pour attaquer les vraies questions qui, elles, permettraient de réduire les coûts. 

Assura est accusée de chasser les bons risques en pratiquant le système du tiers-garant. Une réalité que vous assumez?

D’abord, un assureur n’a pas le droit de partir à la chasse aux bons risques. Ensuite, la notion de bons risques n’est pas pertinente. Un jeune en bonne santé qui vient chez nous nous coûte de l’argent. Sa prime ne couvre en effet pas le montant que nous versons à la compensation des risques. L’objectif du tiers-garant n’est pas de mettre l’assuré dans une situation financière délicate. Il est de l’amener à avoir une attitude responsable par rapport à sa propre consommation et à contrôler les factures.  

Pourquoi les autres assureurs ne pratiquent-ils pas le tiers-garant? 

Il faut poser cette question à nos concurrents. Mais je constate que nous sommes le seul gros assureur à pratiquer ce système. Celui-ci devrait être davantage généralisé qu’il ne l’est actuellement. Le tiers-payant n’est pas souhaitable dans une branche qui ne cesse de parler de responsabilisation. 

La croissance d’Assura est-elle terminée?

Après avoir rapidement doublé de taille au cours de ces dernières années, notre objectif est désormais de parvenir à une croissance régulière du nombre d’assurés. Cela nous permettra de mieux prévoir nos primes. 

A l’avenir, les écarts de primes entre caisses maladie vont-ils se réduire?

L’amplitude entre la prime la plus chère et celle la plus avantageuse devrait se stabiliser dans le temps. Mais Assura continuera de proposer des primes durablement avantageuses.  

Jean Philippe Buchs
Jean-Philippe Buchs

JOURNALISTE À BILAN

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Journaliste à Bilan depuis 2005.
Auparavant: L'Hebdo (2000-2004), La Liberté (1990-1999).
Distinctions: Prix Jean Dumur 1998, Prix BZ du journalisme local

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