Bilan

Hôpitaux suisses: la guerre des chiffres

Les statistiques fédérales classent Berne devant les deux hôpitaux universitaires romands en matière de mortalité en chirurgie cardiaque. Les seconds jugent ces chiffres biaisés. Enquête.
  • Opération à l’Hôpital de l’Île. En 2013, Berne a effectué 263 pontages coronariens, pour un seul décès.

    Crédits: Keystone

Vous êtes malade du cœur et nécessitez une opération chirurgicale? Si l’on se base uniquement sur les statistiques publiées par l’Office fédéral de la santé publique (OFSP), mieux vaudrait aller se faire opérer à Berne qu’au CHUV ou aux HUG. 

D’abord, l’hôpital universitaire – l’Inselspital – opère plus de patients dans cette discipline (plus de 1500 opérations du cœur en 2013 contre 676 pour le CHUV et 371 pour les HUG). «Or plus les interventions sont nombreuses, plus l’ensemble des prestations sont rodées, de l’opération au suivi postopératoire», estime Thierry Carrel, patron de la chirurgie cardiaque à l’Hôpital de l’Ile. «Le nombre de cas constitue un signal de qualité en soi», confirme l’OFSP. 

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Deuxièmement, les taux de mortalité publiés par l’OFSP dans ses indicateurs de qualité montrent des écarts sensibles entre ces trois hôpitaux. Un exemple? Les pontages coronariens pour des patients des deux sexes à partir de 19 ans. En 2013, Berne a traité 263 cas, pour 1 décès. Le taux de décès statistique attendu était de 1,2%, contre un taux effectif de 0,4%. Au CHUV, le taux de décès attendu était de 0,9%, mais il s’est élevé à 5,1%, soit 5 décès pour 98 opérations. Les HUG ont eu 1 décès pour 35 cas. «Le taux du CHUV démontre un problème, estime Thierry Carrel. En revanche, à Berne, nous avons une mortalité trois fois plus faible qu’attendue, ce qui signifie que nous réussissons bien avec des patients difficiles.»  

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Autre exemple, celui d’un remplacement valvulaire aortique isolé de 2008 à 2012. La comparaison des taux standardisés de mortalité (SMR), indicateur que l’OFSP préconise d’observer, montre aussi des écarts sensibles, sachant qu’un chiffre plus grand que 1 démontre un taux de décès supérieur à ce qui était attendu statistiquement. Sur ces cinq années, Berne fait mieux, avec un SMR de 0,8 (875 cas), les HUG à 1,2 (248 cas) et le CHUV à 1,8 (417 cas). «Mais cet indicateur ne tient pas compte des âges, or nous opérons des patients plus âgés», affirme Pierre Vogt, responsable de la cardiologie au CHUV. 

Pourquoi de tels écarts? 

Thierry Carrel, qui a pourtant critiqué la validité des statistiques de l’OFSP dans un article médical paru en 2013, estime que les deux hôpitaux romands souffrent d’un manque d’opérations en chirurgie cardiaque. Cette baisse, que le CHUV estime de 10 à 15%, serait défavorable au niveau des routines de travail. Pour Genève, le médecin pointe des difficultés rencontrées dans le service idoine. Celui-ci a vu, en 2015, le départ fracassant de son responsable, Afksendiyos Kalangos, sur fond de querelle au sujet de la nomination d’un nouveau patron pour la chirurgie pédiatrique romande, René Prêtre, également chef du Service de chirurgie cardiaque et vasculaire du CHUV. Le processus est en cours à Genève pour repourvoir le poste. L’un des candidats, le chirurgien Christoph Huber, vient justement de l’Hôpital de l’Ile.

Les HUG – et l’OFSP – soulignent que l’interprétation des SMR est difficile lorsque le nombre de cas attendus est faible. «A l’extrême, un seul décès supplémentaire peut amener à ce que le SMR devienne largement supérieur à 1, cela pouvant conduire à une interprétation trop alarmiste du résultat», explique Nicolas de Saussure, porte-parole des HUG. Il prend l’exemple du SMR de 3,2 pour la catégorie «opération des vaisseaux coronaires uniquement, sans diagnostic principal d’un infarctus du myocarde», qui pourrait à juste titre sembler «inquiétant».

Mais ce chiffre correspond à un seul décès survenu en 2013 pour un nombre de décès attendu de 0,3. Avec des chiffres bas, toute erreur de codage fausse fortement les résultats: «Les données citées n’indiquent pas de surmortalité qui pourrait témoigner d’un problème d’organisation», défend le porte-parole. 

Au CHUV, on estime aussi que ces chiffres ne peuvent pas être utilisés tels quels. Les statistiques de l’OFSP ne tiennent pas compte de l’état médical des malades à leur arrivée, mais seulement de leur âge et de leur sexe, souligne Jean-Blaise Wasserfallen, directeur médical. Patron de la chirurgie cardiaque, René Prêtre rappelle que son service «opère le tout-venant, y compris les grosses urgences ou des personnes en très mauvaise santé, ou souffrant d’autres maladies».

La clinique vaudoise privée Cecil, qui appartient au groupe Hirslanden, aspirerait les cas les plus faciles. «Nous avons eu en 2013 de gros problèmes de capacité d’accueil et  avons dû désengorger notre hôpital sur Sion et Morges, où mon équipe travaille aussi. Si on incluait ces opérations, plus faciles au demeurant, nos SMR seraient meilleurs», insiste René Prêtre. Le chirurgien met aussi en avant l’une de ses spécialités: la réparation de la valve plutôt que son remplacement. «Ce geste, plus difficile, mais réparateur, ne figure pas dans les indicateurs de l’OFSP.» 

Pierre Vogt critique le choix des indicateurs comparés dans cet article. Il cite un score plus favorable au CHUV pour des remplacements valvulaires aortiques isolés sans opération ouverte. En 2013, le SMR a été meilleur qu’à Berne, avec un taux de décès effectif de 2,5%, contre 4,4% à l’Hôpital de l’Ile. «Pour autant, nous ne sommes pas deux fois meilleurs qu’eux», conclut-il. 

Améliorer la répartition des patients

Ces remarques laissent de marbre le chirurgien de Berne, pour qui «les incertitudes statistiques sont les mêmes partout et ne touchent pas un hôpital universitaire en particulier». Il rappelle que l’Hôpital de l’Ile travaille aussi avec des hôpitaux satellites, ce qui permet notamment d’améliorer la formation des médecins, qu’une baisse de volume empêche d’accéder à des opérations de difficultés croissantes. 

En filigrane de cette guerre des chiffres, la question de la répartition des patients à opérer entre les cliniques. «Il y a beaucoup de monde qui fait les mêmes choses. Par ailleurs, la pose de stents au lieu des opérations de pontage se développe. Les interventions mini-invasives, réservées actuellement aux personnes âgées, vont peut-être bénéficier bientôt à des sexagénaires, diminuant le poids des interventions, avec possiblement à la clé des regroupements de cliniques», prévoit Thierry Carrel. 

Stéphane Herzog

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