Bilan

Génériques: autopsie d’un échec

Plus cher et beaucoup moins distribué qu’à l’étranger, le médicament générique peine à faire son chemin en Suisse où pèse l’industrie pharmaceutique, qui produit les originaux.

  • Les génériques représentent 27% (en volume) du marché suisse. C’est bien moins que dans la plupart des pays européens.

    Crédits: Westend61/Getty images

Pourquoiles suisses payent plus cher

Entre «310 et 480» millions de francs d’économies. C’est ce que vise le premier volet de mesures destinées à freiner l’envolée des coûts de la santé, présenté en août 2019 par le Conseil fédéral sous l’impulsion d’Alain Berset. Le débat fait rage au Conseil national autour de la réforme de la fixation du prix du médicament générique, jugé encore trop cher et trop faiblement répandu dans le pays. Mesure phare et particulièrement controversée: l’introduction d’un prix de référence, plus bas qu’actuellement et le remboursement à hauteur de ce prix de référence par les caisses d’assurance. L’assuré qui choisirait un générique plus cher que le prix de référence, voire un original, s’acquitterait de la différence de sa poche.

Immédiatement combattu tant par la faîtière des fabricants de génériques Intergenerika et, pour d’autres motifs, par celle des pharmaciens PharmaSuisse (qui estimait que la proposition en l’état couperait de trois quarts les revenus de la distribution), le prix de référence a essuyé un refus net de la Commission de la santé publique du National en août 2020. La commission avait au préalable approuvé en juin deux mesures du paquet. En premier lieu, l’obligation pour les pharmaciens ou les médecins de remettre le médicament dont le prix est le plus avantageux lorsque plusieurs médicaments tout aussi adéquats sont pris en charge par l’assurance maladie. Egalement validée, une rémunération fixe à la distribution entre médicaments substituables pour tenter de stopper l’incitation négative qui pousse les pharmaciens à vendre des originaux alors que les génériques sont disponibles.

Vingt ans de réformes, peu de résultats

Le nouveau paquet de mesures fait suite à vingt ans de réformes largement infructueuses pour diffuser le générique, diminuer la charge des médicaments dans l’assurance santé (20% des coûts de l’assurance obligatoire des soins (AOS), soit 7 milliards par an) et ainsi limiter l’envolée des primes. Des économies à hauteur de celles annoncées actuellement étaient en particulier attendues avec la révision de 2011. Parmi les mesures visant à inciter aux génériques, une quote-part de 20% (au lieu de 10%) à payer de sa poche par l’assuré avait été instaurée sur les médicaments les plus chers pour un principe actif donné. L’OFSP (Office fédéral de la santé publique) ne constatait en 2013 qu’un gain de 95 millions, ce qu’explique aujourd’hui son porte-parole Grégoire Gogniat: «La dynamique de la concurrence est insuffisante pour faire baisser les prix. Beaucoup de patients acceptent de payer la quote-part de 20%, ce qui n’incite pas les titulaires d’autorisations à baisser leurs prix et n’a pas conduit à l’augmentation de la part de marché des génériques escomptée.»

De fait, la part de marché des génériques (27% en volume), malgré une accélération de leur distribution ces dernières années, reste à un niveau inférieur à la plupart des pays européens (voir infographie 1 page 29). En particulier le champion allemand, qui distribue une boîte de médicament générique dans près de 80% des cas de figure. Peu distribué, le générique reste également très cher en comparaison internationale. Alors que le prix de référence est en vigueur dans une dizaine de pays européens avec des fixations inférieures de souvent 60% à l’original, la Suisse connaît un système progressif de différence de prix – entre 20 et 70% de moins que l’original – selon le volume de marché.

En pratique, la différence de prix entre le générique et l’original n’est en moyenne que de 36% en départ d’usine et 29% en termes de prix public. Ce qui fait que le consommateur paie le générique deux fois plus cher que la moyenne de l’OCDE, quand les originaux (sous brevet ou non) ne sont que 15 à 20% plus chers en comparaison internationale (voir infographie 2 page 29).

Volumes en France et Allemagne

Les différences de prix entre la Suisse et l’étranger sont criantes concernant les génériques à coûts modérés (les plus gros volumes, la moitié des boîtes de médicament distribuées coûtant moins de 15 francs et 97% moins de 200 francs). Parmi les principes actifs les plus vendus, on retrouve la co-amoxicilline et l’atorvastatin, tombées dans le domaine public et pour lesquelles il existe une grande variété de génériques. A l’unité, le comprimé de co-amoxicilline Sandoz (1 gramme) est vendu six fois plus cher qu’en France, et encore trois fois plus cher qu’en Belgique alors que celle-ci, comme la Suisse, présente la particularité d’être un petit marché avec plusieurs langues (voir infographie 3 page 29).

Première en cause, la différence de «prix fabrique», c’est-à-dire le prix auquel les fabricants de génériques vendent le produit, soit directement au pharmacien, soit au grossiste. Sandoz (dans la veine des autres génériqueurs) vend ainsi sa co-amoxiciline et son atorvastatine en Suisse quatre fois plus cher qu’en France et plus de deux fois plus cher en Belgique.

Comment expliquer une telle différence pour le même produit? Axel Mueller, porte-parole d’Intergenerika, faîtière des fabricants de génériques, amène une explication surprenante: «En France, peut-être plus encore en Allemagne, les génériqueurs vendent à prix coûtant. La situation s’est imposée sous l’impulsion des assureurs, qui remboursent sur la base du prix le plus bas. Ça permet de prendre le marché, et d’espérer abaisser le coût de revient grâce au volume. La marge se fait sur d’autres pays, comme la Suisse, qui paient un prix décent. La conséquence observée en Allemagne est que 50% de l’industrie du générique a disparu en dix ans, ça revient à ne faire confiance qu’à deux ou trois fabricants pour approvisionner tout le marché.»

Argument mis en avant, le maintien de prix élevé permettrait de garantir l’approvisionnement et éviter qu’en cas d’insuffisance de production à niveau mondial, la Suisse soit servie après les marchés à gros volumes. Un pharmacien genevois analyse: «Il y a certains avantages. Quand, dans l’urgence du Covid, on a voulu tester les injectables de co-amoxicilline, on a tout de suite été livrés.»

Pour autant, les tenants d’un prix de référence qui abaisserait substantiellement le prix de fabrique pratiqué en Suisse considèrent que l’épouvantail de la pénurie s’est trouvé contredit par l’expérience de l’introduction du prix de référence dans une dizaine de pays européens (lire l’interview du directeur adjoint de SantéSuisse en page 31). Toutefois, certaines mesures ont dû être appliquées en parallèle à l’introduction d’un prix de référence en Europe. Notamment des systèmes facilitant des importations rapides depuis des pays voisins pour pallier les pénuries à court terme. Une solution difficilement applicable en l’état actuel en Suisse, compte tenu des barrières régulatoires spécifiques de Swissmedic.

Tout médicament dont la formule est tombée dans le domaine public peut faire l’objet d’un générique. (Crédits: Monty Rakusen/Getty images)

Barrières à l’entrée

Une des principales différences avec le marché belge est que la Suisse, hors Union européenne, a mis en place un processus propre d’accréditation d’un générique pour sa mise sur le marché. Approbation d’un étiquetage en trois langues, test spécifique de dissolution, la situation est vécue comme une entrave à l’entrée des génériques par Axel Mueller, porte-parole d’Intergenerika: «En Europe, il y a une procédure de reconnaissance multi-Etats, qui fait qu’un générique validé dans un pays peut facilement accéder au marché d’un autre. La Suisse est un pays avec un lobby très puissant des fabricants d’originaux. Big Pharma (lobby des compagnies pharmaceutiques, ndlr) pousse Swissmedic à édicter des règles similaires à celles applicables aux originaux. Par exemple, celle imposée aux génériqueurs de fournir tous les types d’emballage et de dosage du médicament original, au lieu de se concentrer sur ceux qui, au vu de l’expérience, se vendent le mieux, comme cela se fait dans les autres pays. Ça entraîne un surcoût.» Marcel Mesnil, secrétaire général de la faîtière PharmaSuisse estime de son côté que cette spécificité suisse est justifiable: «Si on ne l’oblige pas, le suppo 100 mg proposé pour l’enfant et peu vendu ne sera plus distribué. Il ne faut pas casser l’approvisionnement, sinon on rentrera dans une logique américaine: les médicaments à gros volumes ne coûteront pratiquement rien. Mais dès que vous aurez besoin d’un médicament plus particulier, il sera hors de prix ou introuvable.»

Si 50 000 francs restent nécessaires pour l’approbation même, la mise sur le marché bénéficie désormais d’une procédure simplifiée qui accélère de 200 jours les démarches (295 jours en moyenne, contre 500 avec la procédure normale). L’OFSP met également en avant la participation de la Suisse à des programmes internationaux: «Le Generic Medicines Working Group du consortium Access offre aux entreprises la possibilité de faire évaluer un médicament générique dans le cadre d’une procédure internationale de partage des tâches. L’évaluation des différents modules scientifiques est répartie entre les autorités réglementaires participantes, et les résultats de l’évaluation sont partagés et reconnus par les autorités.» Un argument qui ne convainc pas un directeur de pharmacie genevois interrogé par Bilan, qui estime que les barrières à l’importation sont le résultat d’un lobbying intense de l’industrie pharmaceutique du pays qui défendrait ses intérêts: «Je ne peux pas me procurer un médicament en France et le vendre ici, notamment à cause du packaging qui doit être conforme. Pourtant, on devrait pouvoir acheter un médicament déjà validé ailleurs, ce qui ferait directement baisser le prix.»

Les pharmaciens gagnent à ne pas proposer de générique

Très cher, pas toujours disponible sur le marché suisse, le médicament générique souffre d’un autre frein majeur: il n’est souvent pas proposé par le pharmacien en remplacement de l’original quand cela est possible. Et pour cause, la différence de marge est conséquente pour un travail le plus souvent équivalent.

La marge du pharmacien s’ajoute au prix de fabrique et à une part grossiste (souvent autour de 6%), et à l’impôt pour donner le prix public de vente maximum à charge de l’assurance maladie. Outre une rémunération additionnelle basée sur la prestation (environ 25% du revenu brut de la pharmacie), l’essentiel de la marge se fait sur la boîte de médicament. Cette marge fixée par l’OFSP se calcule à partir du prix de fabrique auquel le pharmacien achète au fabricant ou au grossiste. Elle se compose d’une partie forfaitaire à la boîte et d’un pourcentage. La partie forfaitaire est de 16 fr. pour les médicaments dont le prix de fabrique est compris entre 15 et 880 fr. Là où les choses se gâtent, c’est si le pharmacien remet un médicament au-dessous de 15 fr.: il verra sa marge forfaitaire passer successivement à 12, puis 8, puis 4 fr. Conséquence: en proposant un générique au prix de fabrique inférieur à 15 fr. au lieu de l’original pour la même substance active, le pharmacien subira une coupe de marge pouvant aller jusqu’à 75%.

Prenons le cas de la co-amoxicilline. Le pharmacien prend 19 fr. 61 sur l’original (Augmentin, boîte de 20 comprimés) et 13 fr. 70 sur le générique de Sandoz. Soit 50% de marge en plus sur l’original.

Plus le médicament est cher, plus cette différence tend à se gommer. A l’extrême, dans le cas où générique et original dépassent les 2770 fr. (cas beaucoup plus rare mais en forte augmentation), la marge est alors la même: un forfait de 240 fr.

Première conséquence du découragement des pharmaciens à distribuer du générique: plus de 20% des boîtes de médicament vendues (soit 25,8 millions de boîtes chaque année) sont des originaux pour lesquels il existe au moins un générique de substitution disponible (voir infographie 4 page ci-contre).

Interrogé par Bilan, Marcel Mesnil, président de la faîtière PharmaSuisse, ne cherche pas à nier le problème: «On a effectivement une incitation négative, et le pharmacien perd énormément à vendre un générique très bon marché. Si je remplace un médicament à 16 fr. sorti d’usine par un médicament à moins de 5 fr., alors je touche 4 fr. d’emballage au lieu de 16, et divise ainsi par plus de trois la marge.»

Plusieurs fois changé depuis les années 90, le modèle de rémunération du pharmacien suisse tend à s’éloigner du commerce pur de médicaments, avec l’introduction d’une part de rémunération basée sur la prestation en 2001, modèle alors précurseur. Toutefois, la montée en force de médicaments meilleur marché d’un côté, et extrêmement chers de l’autre, nécessite aujourd’hui une réadaptation profonde, selon Marcel Mesnil: «En 2001, 99% des emballages vendus étaient entre 15 et 880 fr. La marge par boîte était alors quasi toujours de 16 fr. fixe. Aujourd’hui, il y a une majorité de boîtes bon marché, qui sont moins rémunérées, alors que le travail de commande, réception, stockage, contrôle reste sensiblement le même quel que soit le médicament. Le temps est venu de passer à un prix fixe par boîte pour la distribution et une rémunération à la prestation plus juste. C’est le sens du projet de révision que nous défendons en ce moment avec les assureurs maladie de la faîtière curafutura et Swica.»


Des explications lacunaires

Du côté des génériqueurs, difficile d’avoir des explications précises concernant les différences de prix constatées avec l’étranger. Malgré de multiples tentatives de contact de Bilan, la société Teva n’a pas souhaité entrer en matière. Sandoz, de son côté, se borne à exprimer que «des prix raisonnables reflètent les exigences réglementaires élevées spécifiques à la Suisse, les coûts d’exploitation et de commercialisation plus élevés et la haute sécurité d’approvisionnement actuelle en Suisse.» Quant au fait que la Belgique soit aussi un petit marché (11 millions d’habitants) avec plusieurs langues et des prix sensiblement plus bas? Pas davantage d’explications, Sandoz mettant juste en avant «les faibles volumes du marché suisse».


Ces génériques inconnus en suisse

Swissmedic découragerait-il les génériqueurs d’entrer sur le marché? Certains résultats interrogent, notamment le fait que 27,6% des produits vendus sont des originaux dont le brevet est expiré mais dont aucun générique n’est disponible dans le pays (voir infographie 4 ci-contre). Sandoz, par exemple, ne distribue pas l’Atazanavir ou l’Hydrochlorothiazide (monopréparation) en Suisse. Les raisons évoquées par le génériqueur sont «de nombreuses exigences réglementaires spécifiques au pays, un processus d’approbation coûteux, un volume de marché trop faible par rapport à l’Allemagne ou à toute l’Europe».

Joan Plancade
Joan Plancade

JOURNALISTE

Lui écrire

Journaliste économique et d’investigation pour Bilan, observateur critique de la scène tech suisse et internationale, Joan Plancade s’intéresse aux tendances de fonds qui redessinent l’économie et la société. Parmi les premiers journalistes romands à écrire sur la blockchain -Ethereum en particulier- ses sujets de prédilection portent en outre sur l'impact de la digitalisation, les enjeux de la transition énergétique et le marché du travail.

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